Une nouvelle règle applicable depuis le 1er septembre 2026
Le dispositif dit « tiers payant contre génériques », déjà bien connu des patients depuis plusieurs années, vient d'être étendu à deux autres catégories de médicaments : les hybrides et les biosimilaires.
Concrètement, depuis le 1er septembre 2026, un assuré qui refuse en pharmacie la substitution proposée pour l'un de ces médicaments ne bénéficie plus de la dispense d'avance de frais et doit régler l'intégralité du montant avant de se faire rembourser.
Cette évolution, annoncée par l'Assurance Maladie et relayée par Service-Public.fr, aligne le traitement des hybrides et biosimilaires substituables sur celui déjà appliqué aux médicaments génériques depuis 2012.
Hybrides et biosimilaires : de quoi parle-t-on ?
Ces deux catégories de médicaments sont parfois moins connues du grand public que les génériques classiques :
- Médicament hybride : il contient le même principe actif qu'un médicament de référence, mais présente des différences de dosage, de forme pharmaceutique ou de voie d'administration qui empêchent de le classer comme générique strict.
- Médicament biosimilaire : il s'agit d'une copie quasi identique d'un médicament biologique de référence (fabriqué à partir de cellules ou d'organismes vivants), utilisée depuis une vingtaine d'années pour traiter certains cancers, le diabète ou des maladies inflammatoires chroniques.
Selon l'Assurance Maladie, ces médicaments répondent aux « mêmes exigences de qualité, d'efficacité et de sécurité » que leurs équivalents de référence.
Leur usage plus large vise aussi à maîtriser les dépenses de santé et à limiter le risque de ruptures d'approvisionnement.
Ce qui change concrètement pour les patients
Lorsqu'un médicament hybride ou biosimilaire est substituable, le pharmacien propose désormais cette substitution au même titre qu'un générique.
Deux situations sont possibles :
- Le patient accepte la substitution : rien ne change, le tiers payant s'applique normalement et aucune avance de frais n'est nécessaire.
- Le patient refuse la substitution : il perd le bénéfice du tiers payant pour ce médicament et doit avancer l'intégralité du prix en pharmacie, avant de demander le remboursement à sa caisse d'assurance maladie.
Un remboursement calculé sur la base du prix le plus économique
Autre point important signalé par Service-Public.fr : en cas de refus de substitution, le remboursement n'est pas calculé sur le prix réellement payé, mais sur celui du médicament le plus économique du groupe de substitution concerné.
Un exemple chiffré illustre ce mécanisme : si un médicament de référence coûte 20 € et son équivalent hybride 18 €, un patient qui choisit malgré tout le médicament de référence paiera 20 € mais ne sera remboursé que sur la base de 18 €, laissant à sa charge une différence de 2 €.
Les exceptions prévues par le dispositif
Ce nouveau cadre prévoit des exceptions destinées à protéger les patients pour lesquels la substitution n'est pas médicalement adaptée :
- Le médecin prescripteur peut exclure toute substitution s'il l'estime injustifiée au regard de la situation médicale du patient.
Il doit alors porter la mention « non substituable » sur l'ordonnance, accompagnée de la justification médicale requise. - Le pharmacien peut également, de sa propre initiative, décider d'exclure une substitution si la situation clinique du patient le justifie.
Dans ces deux cas de figure, le patient conserve le bénéfice du tiers payant même s'il reçoit le médicament de référence plutôt qu'un hybride ou un biosimilaire.
Pourquoi cette évolution ?
L'extension de ce dispositif s'inscrit dans une logique de maîtrise des dépenses d'assurance maladie et de diffusion des médicaments biosimilaires, dont l'usage reste encore inférieur en France à celui observé dans d'autres pays européens.
Le cadre conventionnel prévoit par ailleurs un mécanisme d'intéressement pour les médecins prescripteurs de biosimilaires, destiné à encourager cette dynamique tout en garantissant un partage des économies réalisées avec l'Assurance Maladie.
Ce que les patients doivent retenir
Concrètement, pour éviter toute avance de frais imprévue à la pharmacie :
- Il est utile de vérifier, lors de la consultation, si le médecin a jugé nécessaire d'exclure une substitution en indiquant « non substituable » sur l'ordonnance.
- En l'absence d'une telle mention, accepter la substitution proposée par le pharmacien permet de conserver le bénéfice du tiers payant.
- En cas de doute sur un traitement en cours, il reste possible d'échanger avec son médecin traitant, que l'on peut retrouver via l'annuaire des professionnels de santé, ou de localiser une pharmacie à proximité grâce à la carte des professionnels de santé.
Cette réforme ne modifie ni la sécurité ni l'efficacité des traitements disponibles : elle vise avant tout à harmoniser les règles de prise en charge entre les différentes catégories de médicaments équivalents, génériques, hybrides et biosimilaires, dans un objectif de soutenabilité du système de santé.