Lorsqu'un médecin prescrit un arrêt de travail, plusieurs questions se posent très vite : qui verse une indemnité, à partir de quand, pour quel montant et selon quelles règles ? Cet article fait le point, de façon générale et sans jargon, sur le fonctionnement de l'arrêt maladie pour les salariés du régime général.
Il ne remplace ni l'avis d'un professionnel de santé, ni les informations personnalisées que peuvent fournir votre caisse d'Assurance Maladie, votre employeur ou votre convention collective.
Qu'est-ce qu'un arrêt maladie ?
Un arrêt maladie (ou arrêt de travail) est un document établi par un professionnel de santé habilité, le plus souvent un médecin, un chirurgien-dentiste ou une sage-femme dans leur champ de compétence.
Il atteste que l'état de santé du patient justifie une interruption temporaire de son activité professionnelle.
Il mentionne notamment la durée de l'arrêt, la date de début et, le cas échéant, si les sorties sont autorisées.
Pendant cette période, le contrat de travail est suspendu mais n'est pas rompu.
Le salarié peut percevoir des indemnités journalières (IJ) versées par l'Assurance Maladie, parfois complétées par l'employeur ou par un organisme de prévoyance.
Qui peut bénéficier des indemnités journalières ?
Pour que l'Assurance Maladie verse des indemnités journalières, l'assuré doit remplir des conditions d'activité et de cotisation.
Pour un arrêt de courte durée, les repères habituellement retenus sont les suivants :
- avoir travaillé au moins 150 heures au cours des 3 mois précédant l'arrêt ;
- ou avoir cotisé sur un salaire au moins égal à 1 015 fois le SMIC horaire au cours des 6 mois précédents.
Des conditions plus strictes s'appliquent pour les arrêts longs.
Les règles diffèrent également pour les travailleurs indépendants, les agriculteurs, les agents de la fonction publique, les demandeurs d'emploi indemnisés ou les personnes en contrat spécifique.
Si vous êtes dans l'une de ces situations, rapprochez-vous de votre caisse ou de votre service des ressources humaines.
Le délai de carence : trois jours sans indemnité de la Sécurité sociale
Dans le régime général, l'Assurance Maladie applique un délai de carence de 3 jours.
Concrètement, les indemnités journalières ne sont pas versées pour les trois premiers jours de l'arrêt : elles sont versées à partir du quatrième jour.
Ce délai s'applique en principe à chaque nouvel arrêt, avec certaines exceptions, par exemple en cas de prolongation sans interruption.
Beaucoup de conventions collectives ou d'accords d'entreprise prévoient toutefois un maintien de salaire par l'employeur, qui peut réduire ou supprimer l'impact financier de ces jours de carence.
Les conditions (ancienneté, durée, pourcentage maintenu) varient fortement d'une entreprise à l'autre.
Il est donc utile de consulter sa convention collective ou son contrat.
Comment sont calculées les indemnités journalières ?
Le calcul repose sur le salaire des mois précédant l'arrêt.
De façon simplifiée :
- l'Assurance Maladie prend en compte les salaires bruts des 3 derniers mois (12 derniers mois pour certains salariés à activité saisonnière ou discontinue) ;
- ce total est divisé pour obtenir un salaire journalier de base ;
- l'indemnité journalière correspond à 50 % de ce salaire journalier de base ;
- le salaire pris en compte est plafonné (à 1,4 fois le SMIC mensuel pour le calcul des IJ maladie dans la réglementation en vigueur ces dernières années), ce qui limite le montant maximal de l'indemnité quotidienne.
Les montants et plafonds sont revalorisés ou ajustés régulièrement.
Pour connaître le chiffre exact applicable à votre situation, le plus fiable est de consulter votre compte ameli ou de contacter votre caisse.
Certaines situations ouvrent droit à des taux plus favorables, par exemple après un certain nombre d'enfants à charge pour un arrêt long.
Les indemnités sont soumises à la CSG et à la CRDS et, dans certains cas, à l'impôt sur le revenu.
Elles sont versées pour chaque jour calendaire, y compris les week-ends et jours fériés, une fois le délai de carence écoulé.
Les démarches à effectuer pas à pas
1.
Obtenir l'arrêt de travail
Le professionnel de santé établit l'arrêt, le plus souvent de façon dématérialisée via le service d'arrêt de travail en ligne, ce qui transmet directement les informations à l'Assurance Maladie.
Un volet est remis au patient pour son employeur.
En cas de transmission sur papier, le formulaire comporte plusieurs volets distincts.
2.
Prévenir son employeur
Le salarié doit informer son employeur de son absence.
Le délai de transmission du volet destiné à l'employeur est généralement fixé par le contrat, la convention collective ou le règlement intérieur.
À défaut, il est d'usage de le faire rapidement.
Dans le cadre du régime général, l'envoi de l'arrêt à la caisse dans un délai de 48 heures est la règle lorsque l'arrêt est établi sur papier.
3.
Envoyer l'arrêt à la caisse (si nécessaire)
Lorsque l'arrêt n'est pas transmis par voie électronique, le salarié doit envoyer les volets destinés à l'Assurance Maladie à sa caisse primaire.
Un envoi tardif peut entraîner une réduction des indemnités, sauf justification (hospitalisation, cas de force majeure).
4.
Suivre le paiement
L'employeur transmet à la caisse une attestation de salaire, souvent par voie dématérialisée.
L'Assurance Maladie calcule ensuite les droits et verse les indemnités, généralement tous les 14 jours environ, directement sur le compte bancaire de l'assuré.
Le suivi est possible depuis le compte ameli, où apparaissent les paiements et les décomptes.
Les obligations pendant l'arrêt
Percevoir des indemnités journalières suppose de respecter un certain nombre de règles :
- respecter les consignes de l'arrêt : lorsque l'arrêt mentionne des sorties autorisées ou, au contraire, une présence obligatoire à domicile, ces mentions s'imposent ;
- les horaires de présence : en l'absence d'autorisation de sorties libres, l'assuré doit rester disponible à son domicile aux horaires de contrôle, habituellement de 9 h à 11 h et de 14 h à 16 h, sauf motif médical ou autorisation spécifique ;
- ne pas exercer d'activité non autorisée, notamment une activité rémunérée, sauf accord du médecin dans le cadre d'un temps partiel thérapeutique ;
- se soumettre aux contrôles du service médical de l'Assurance Maladie ou aux contre-visites demandées par l'employeur.
Le non-respect de ces obligations peut conduire à une suspension ou à un remboursement des indemnités perçues.
En cas de contrôle ou de désaccord, des voies de recours existent, d'abord amiables auprès de la caisse, puis, le cas échéant, devant la commission de recours amiable.
Combien de temps peut-on percevoir des indemnités ?
La durée maximale d'indemnisation est encadrée.
Pour une maladie ordinaire, les indemnités peuvent être versées jusqu'à 360 jours sur une période de 3 ans.
Pour une affection de longue durée (ALD), la durée d'indemnisation peut atteindre trois ans pour une même affection.
Les accidents du travail et maladies professionnelles relèvent d'un régime spécifique, avec des règles de calcul et de versement distinctes, sans délai de carence pour le salarié.
Reprise progressive : le temps partiel thérapeutique
Après un arrêt, un médecin peut proposer une reprise à temps partiel, appelée temps partiel thérapeutique ou mi-temps thérapeutique.
L'Assurance Maladie peut alors continuer à verser une partie des indemnités pour compenser la baisse de rémunération, sous réserve de l'accord de l'employeur et de la caisse.
Ce dispositif est distinct de la visite médicale de reprise organisée avec la médecine du travail.
Et pour les autres statuts ?
- Travailleurs indépendants : ils peuvent bénéficier d'indemnités journalières sous conditions d'affiliation et de cotisation, avec un délai de carence propre à leur régime.
- Fonctionnaires : un régime statutaire s'applique, avec une rémunération maintenue partiellement selon la durée de l'arrêt.
- Demandeurs d'emploi : sous certaines conditions, les droits aux indemnités peuvent être maintenus pendant une période après la fin du dernier contrat.
- Intérimaires et salariés en CDD : les droits dépendent de la durée de travail récente et des cotisations versées.
Les questions les plus fréquentes
L'arrêt de travail est-il remboursé comme une consultation ?
Non.
La consultation au cours de laquelle l'arrêt est prescrit est remboursée selon les règles habituelles de prise en charge des soins.
Les indemnités journalières sont une prestation distincte, destinée à compenser une perte de revenu.
Peut-on voyager pendant un arrêt maladie ?
Cela dépend des mentions de l'arrêt et, pour un séjour à l'étranger, d'une autorisation préalable de la caisse.
Il est préférable de vérifier ce point avant tout déplacement, car un départ non autorisé peut entraîner une suspension des indemnités.
Que faire en cas de désaccord sur un contrôle ?
L'assuré peut demander des explications à sa caisse et, si besoin, engager un recours.
Les délais et les procédures sont indiqués sur les courriers de notification.
Conservez ces documents.
Où trouver un professionnel de santé pour faire établir un arrêt ?
Votre médecin généraliste est généralement le premier interlocuteur, notamment s'il s'agit de votre médecin traitant.
Pour trouver un praticien près de chez vous, vous pouvez consulter l'annuaire des professionnels de santé ou la carte interactive de MonSuiviMédical.
Les bons réflexes pour éviter les retards de paiement
- Vérifier ses coordonnées (adresse, numéro de téléphone, relevé d'identité bancaire) sur son compte ameli.
- Conserver une copie de tous les volets de l'arrêt et des courriers reçus.
- Signaler à son employeur toute prolongation dans les délais prévus.
- Contacter la caisse si les indemnités n'ont pas été versées après plusieurs semaines : un document manquant, comme l'attestation de salaire, est parfois en cause.
À retenir
L'arrêt maladie repose sur trois piliers : une prescription par un professionnel de santé, des conditions de droits à remplir, et des obligations à respecter pendant la période d'arrêt.
Le délai de carence de 3 jours, le calcul à 50 % du salaire journalier de base et les plafonds sont les repères principaux du régime général, mais ils peuvent être complétés par des dispositions propres à votre entreprise ou à votre statut.
Pour toute situation individuelle, les informations les plus fiables sont celles de votre caisse d'Assurance Maladie, accessibles depuis votre compte ameli.
Cet article est informatif et ne constitue pas un avis médical ni juridique.
Les montants, plafonds et délais peuvent évoluer : vérifiez-les auprès des sources officielles.