Un rapport officiel fait le point sur la fraude à l'Assurance Maladie
L'Inspection générale des finances (IGF) et l'Inspection générale des affaires sociales (IGAS) ont publié une revue de dépenses consacrée à la fraude aux prescriptions et aux facturations à l'Assurance Maladie.
Ce rapport, dont la synthèse a été mise en ligne le 20 août 2026 sur le site de l'IGAS, dresse un état des lieux chiffré du phénomène et formule une série de recommandations pour mieux le prévenir.
Ce travail s'inscrit dans un contexte où les dépenses du régime général de l'Assurance Maladie atteignaient 244 milliards d'euros en 2024, et où la généralisation du tiers payant depuis 2016, combinée à des délais de remboursement très courts, a créé selon les inspections des zones de fragilité dans la chaîne de paiement.
Des montants détectés en forte hausse
En 2025, l'Assurance Maladie a détecté et stoppé 723 millions d'euros de fraudes, soit une hausse de 15 % par rapport à l'année précédente et le niveau le plus élevé depuis dix ans.
Mais le rapport souligne que ces montants détectés ne représenteraient qu'une fraction du phénomène réel, estimé globalement entre 1,4 et 1,9 milliard d'euros par an.
Le taux de recouvrement des sommes indûment perçues reste par ailleurs limité, autour de 50 %, ce qui interroge sur l'efficacité des procédures de récupération une fois la fraude constatée.
Qui est concerné ?
Le rapport apporte une précision importante sur la répartition des responsabilités.
Les professionnels de santé libéraux, ou des personnes usurpant ou falsifiant leur identité, sont à l'origine de 73,5 % des montants frauduleux détectés en 2025, alors qu'ils ne représentent que 28 % des dossiers examinés.
À l'inverse, les assurés concentrent 53 % des dossiers de fraude mais seulement 16 % des montants en jeu, ce qui traduit des fraudes individuelles généralement plus modestes en valeur.
Le rapport insiste donc sur la nécessité de cibler en priorité les dossiers à forts enjeux financiers, plutôt que de multiplier les contrôles sur de petits montants.
Les mesures proposées par les inspections
Pour renforcer la lutte contre ces pratiques, l'IGAS et l'IGF recommandent une bascule stratégique de l'aval vers l'amont du paiement, c'est-à-dire empêcher le versement d'un remboursement indu plutôt que de tenter de le récupérer après coup.
Plusieurs leviers sont mis en avant :
- Des contrôles embarqués dans le système de paiement, capables de bloquer automatiquement une facturation suspecte avant tout versement, dans la logique du projet Méteore déjà expérimenté par l'Assurance Maladie ;
- Le déploiement de l'ordonnance numérique, présentée comme un outil clé pour sécuriser la chaîne de prescription et lutter contre les fausses ordonnances, alors que son adoption par les médecins reste jugée trop lente malgré une obligation entrée en vigueur en janvier 2025 ;
- Un recours accru à la science des données et à l'intelligence artificielle pour repérer des schémas de fraude émergents, à l'image d'une expérimentation menée par la CPAM de Paris dans les secteurs de l'audioprothèse et de l'optique ;
- Une réduction du délai maximal de facturation, actuellement d'environ 33 mois, ramené à 4 mois, afin de limiter les marges de manœuvre pour les facturations tardives ou frauduleuses ;
- Une généralisation du téléservice SCOR pour la transmission dématérialisée des pièces justificatives ;
- Un renforcement de la coordination entre les caisses primaires d'assurance maladie (CPAM) et les parquets, afin de rendre l'action contentieuse plus rapide et plus dissuasive.
Quel impact concret pour les assurés ?
Pour les patients, ces évolutions ne modifient pas directement les démarches de remboursement au quotidien.
La présentation systématique de la carte Vitale pour bénéficier du tiers payant, déjà instaurée par un avenant conventionnel entre l'Assurance Maladie et les professions de santé, reste un point de vigilance rappelé par le rapport comme un outil déjà efficace de sécurisation.
L'essentiel des mesures proposées vise en priorité les professionnels de santé et les circuits de facturation, avec un objectif clairement affiché : préserver l'équilibre financier du système de santé solidaire dont dépendent les droits de tous les assurés.
Un système où la fraude progresse sans être davantage contenue expose en effet, à terme, à des arbitrages plus contraints sur les niveaux de remboursement ou les cotisations.
Pour les patients qui souhaitent vérifier les informations d'un professionnel de santé avant une consultation, ou localiser une offre de soins près de chez eux, l'annuaire des professionnels de santé et la carte interactive de l'offre de soins restent des outils utiles et fiables, complémentaires aux dispositifs de contrôle mis en place par l'Assurance Maladie.
Prochaines étapes
Les recommandations de l'IGAS et de l'IGF n'ont pas de caractère contraignant immédiat : il reviendra au ministère chargé de la Santé et à la Caisse nationale de l'Assurance Maladie (CNAM) de décider des suites à leur donner, dans le cadre des prochains projets de loi de financement de la Sécurité sociale.
Le déploiement de l'ordonnance numérique et l'extension des contrôles par intelligence artificielle figurent parmi les pistes les plus susceptibles d'être approfondies à court terme, compte tenu des gains déjà observés lors des premières expérimentations locales.
Ce rapport illustre, plus largement, un mouvement de fond dans la gestion de l'Assurance Maladie : une volonté de renforcer la prévention en amont plutôt que la seule récupération a posteriori des sommes indûment versées, dans un contexte de tension persistante sur les finances de la Sécurité sociale.