La protection universelle maladie, c'est quoi ?
La protection universelle maladie, appelée PUMa, est le dispositif qui garantit à toute personne la prise en charge de ses frais de santé par l'Assurance Maladie.
Elle est en vigueur depuis le 1er janvier 2016 et a remplacé l'ancienne couverture maladie universelle de base (CMU de base).
Son principe est simple : on n'a plus besoin de justifier d'un statut particulier, comme être salarié, pour être couvert.
Travailler en France ou y résider de manière stable et régulière suffit, en principe, pour ouvrir des droits.
La PUMa correspond à ce que l'on appelle parfois le « régime de base » : elle permet de bénéficier du remboursement d'une partie des consultations, des médicaments, des examens ou des hospitalisations.
Elle ne couvre pas la totalité des dépenses.
Le reste à charge peut être pris en charge par une complémentaire santé (mutuelle) ou, sous conditions de ressources, par la complémentaire santé solidaire.
Qui peut bénéficier de la PUMa ?
Deux situations principales ouvrent droit à la prise en charge des frais de santé.
- Exercer une activité professionnelle en France : salarié, travailleur indépendant, agent public, profession libérale, etc.
L'activité donne accès aux droits, quel que soit le niveau de revenu. - Résider en France de façon stable et régulière lorsque l'on n'exerce pas d'activité : retraité, étudiant, demandeur d'emploi non indemnisé, personne au foyer, etc.
La notion de résidence « stable » signifie en général que l'on vit en France depuis une durée minimale (de l'ordre de trois mois, avec certaines exceptions selon les situations).
La notion de résidence « régulière » concerne les personnes de nationalité étrangère, qui doivent pouvoir justifier d'un titre ou d'un document de séjour en cours de validité, sauf cas particuliers prévus par les textes.
Et les personnes sans titre de séjour ?
Les personnes en situation irrégulière ne relèvent pas de la PUMa.
Elles peuvent, sous conditions de résidence et de ressources, demander l'aide médicale de l'État (AME), un dispositif distinct qui répond à ses propres règles.
Les situations individuelles pouvant être complexes, mieux vaut se renseigner directement auprès de sa caisse primaire d'assurance maladie (CPAM).
Les droits propres à chaque personne majeure
Un point important de la réforme de 2016 concerne l'autonomie des assurés majeurs.
Auparavant, un conjoint ou un enfant majeur pouvait être rattaché à l'assuré principal en tant qu'« ayant droit ».
Aujourd'hui, toute personne majeure bénéficie de ses propres droits et de son propre compte, ce qui présente plusieurs avantages :
- elle reçoit ses remboursements directement, sans passer par un autre assuré ;
- elle peut déclarer son propre médecin traitant ;
- ses informations de santé ne sont pas mêlées à celles d'un proche.
Les enfants mineurs restent rattachés à un ou aux deux parents.
Il est possible de demander une carte Vitale pour un enfant à partir de 12 ans, sur demande des parents, afin qu'il dispose de sa propre carte.
Le jeune qui devient majeur ouvre ensuite ses droits à titre personnel, ce qui nécessite de vérifier que son dossier est à jour auprès de la caisse.
Comment ouvrir ses droits : les démarches pas à pas
La marche à suivre dépend de votre situation.
Pour un salarié, l'employeur effectue la déclaration d'embauche, et l'affiliation se fait en général automatiquement.
Dans les autres cas, il faut s'adresser à la CPAM de son lieu de résidence.
1.
Identifier l'organisme compétent
La CPAM dont vous dépendez est celle de votre département de résidence, sauf si vous relevez d'un régime particulier (agricole, régimes spéciaux, etc.).
Les coordonnées et les démarches en ligne sont accessibles sur le site ameli.fr.
2.
Constituer son dossier
Une demande d'ouverture des droits à l'assurance maladie doit être effectuée, généralement à l'aide d'un formulaire disponible en ligne ou en agence.
Les pièces demandées varient selon les cas, mais on retrouve souvent :
- une pièce d'identité en cours de validité ou, pour une personne étrangère, un titre ou un document de séjour ;
- un justificatif de domicile récent ;
- un relevé d'identité bancaire (RIB) pour recevoir les remboursements ;
- des justificatifs de situation (contrat de travail, attestation d'études, justificatif de résidence, etc.) ;
- le cas échéant, un acte de naissance ou un extrait d'acte de naissance avec filiation.
3.
Déposer la demande
Selon les caisses, la demande peut être envoyée par courrier, déposée dans un accueil ou transmise via le compte en ligne.
En cas de doute sur la liste des documents, la CPAM peut vous la préciser au téléphone ou en agence.
4.
Recevoir son numéro de sécurité sociale et sa carte Vitale
Une fois le dossier traité, vous obtenez ou confirmez votre numéro de sécurité sociale (numéro d'inscription au répertoire, ou NIR).
La carte Vitale est ensuite demandée avec une photo d'identité et les pièces nécessaires.
Dans l'attente de sa réception, vous pouvez demander une attestation de droits depuis votre compte ameli, qui prouve que vous êtes bien couvert.
Carte Vitale, compte ameli et application : à quoi servent-ils ?
La carte Vitale contient les informations administratives nécessaires à la télétransmission des feuilles de soins : elle permet aux professionnels de santé de transmettre directement les données à l'Assurance Maladie, ce qui accélère les remboursements.
Elle existe aussi sous forme dématérialisée via l'application carte Vitale sur smartphone, pour les personnes qui préfèrent ce mode d'utilisation.
Le compte ameli permet de suivre ses remboursements, de télécharger des attestations, de déclarer un médecin traitant, de signaler un changement de situation et de contacter sa caisse.
Il est utile de le créer dès l'ouverture des droits.
Ce que la PUMa prend en charge (et ce qu'elle ne prend pas en charge)
Le régime de base rembourse une partie des dépenses de santé selon des taux et des tarifs de référence.
Par exemple, une consultation chez le médecin n'est pas remboursée à 100 % : le ticket modérateur reste à la charge de l'assuré, sauf exonération (affection de longue durée, maternité, etc.).
Certaines dépenses supportent également des participations forfaitaires ou des franchises dont le montant est fixé par la réglementation.
Plusieurs éléments peuvent donc rester à votre charge :
- la part non remboursée par l'Assurance Maladie (ticket modérateur) ;
- les participations forfaitaires et franchises ;
- les dépassements d'honoraires éventuels de certains praticiens ;
- les dépenses non prises en charge par le régime obligatoire.
C'est pourquoi une complémentaire santé reste utile pour beaucoup d'assurés.
Les personnes disposant de faibles ressources peuvent vérifier leur éligibilité à la complémentaire santé solidaire.
Respecter le parcours de soins coordonné
Pour être remboursé au meilleur niveau, il est recommandé de suivre le parcours de soins coordonné : déclarer un médecin traitant, puis le consulter en premier lieu pour être orienté vers un spécialiste lorsque c'est nécessaire.
Certaines spécialités restent accessibles directement, par exemple la gynécologie, l'ophtalmologie ou la psychiatrie dans certaines conditions.
Si vous n'avez pas encore de médecin traitant, vous pouvez rechercher un médecin généraliste près de chez vous dans notre annuaire.
Pour trouver un professionnel de santé selon votre localisation, vous pouvez consulter l'annuaire des professionnels de santé ou explorer la carte interactive pour visualiser l'offre de soins autour de chez vous.
Changement de situation : pensez à prévenir votre caisse
Vos droits restent liés à votre situation.
Certains événements doivent être signalés à la CPAM afin d'éviter une interruption de la prise en charge ou une erreur de remboursement :
- un déménagement, notamment vers un autre département ;
- un changement de situation professionnelle : début ou fin d'activité, départ à la retraite, début d'études ;
- un changement de situation familiale : naissance, séparation, majorité d'un enfant ;
- un changement de coordonnées bancaires ;
- la perte ou le vol de la carte Vitale, ou un renouvellement nécessaire.
Ces démarches peuvent généralement s'effectuer depuis le compte ameli.
En cas de difficulté, les agents d'accueil des caisses peuvent vous accompagner, et des dispositifs d'accompagnement existent pour les personnes éloignées du numérique.
Que faire en cas de difficulté ou de rupture de droits ?
Une rupture de droits peut survenir à l'occasion d'un changement de situation mal déclaré ou d'un dossier incomplet.
Si vous constatez un problème, plusieurs réflexes sont utiles :
- contacter votre CPAM pour comprendre l'origine du blocage ;
- demander une attestation de droits à jour pour vérifier votre situation ;
- conserver une trace écrite de vos échanges et de vos envois ;
- vous renseigner sur les voies de recours si vous contestez une décision.
Les assurés qui rencontrent des difficultés d'accès aux droits peuvent aussi solliciter les permanences d'accès aux soins de santé (PASS) présentes dans de nombreux hôpitaux, ou l'aide d'un travailleur social.
À retenir
- La PUMa garantit la prise en charge des frais de santé à toute personne qui travaille ou réside de manière stable et régulière en France.
- Les majeurs disposent de leurs propres droits et de leur propre numéro, indépendamment de ceux d'un proche.
- L'ouverture des droits se fait auprès de la CPAM, avec une pièce d'identité, un justificatif de domicile et un RIB, entre autres pièces.
- Le régime de base ne rembourse pas tout : une complémentaire santé peut compléter la prise en charge.
- Tout changement de situation doit être signalé pour éviter une interruption des droits.
Cet article a une visée strictement informative.
Les règles peuvent évoluer et chaque situation est particulière : pour une réponse adaptée à votre dossier, rapprochez-vous de votre caisse primaire d'assurance maladie.